这个60万的拒赔案例,太不专业了

渝爱保

图片来源插画师Taku Bannai
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Dora老师的第 408 期分享
作者 l Dora老师
渝爱保

大家好,我是Dora老师。
聊一个不专业的拒赔案例,无力吐槽,真的是不专业。 
 
江苏的B女士买了60万的重疾,1年多以后发现肺癌,结果被拒赔了。怎么回事呢?
 
原来,保险是2019年3月买的,2019年7月检查发现肺部磨玻璃结节,一年后确诊肺癌,这份保险的等待期是180天,保险公司认为7月份查出肺部磨玻璃结节属于“发病”,就认为是等待期内出险,不承担保险责任,于是拒赔。

 

渝爱保
△图片截取自微博   
虽然合同打了马赛克吧,但业内人一看这就是哪家公司渝爱保
 
B女士表示不能接受,于是告到法院。报道出来的时候判决结果已经出了:保险公司拒赔不合理,应该赔偿60万保额,并且扣除已经退还的保险费。
 
我非常支持法院的判决,态度也非常明确:保险公司这次拒赔非常不合理,保险公司的理赔表现得很不专业。
 
这个案例的关键点有两个:
 
第一,等待期内不赔属于免责条款,保险公司是否对免责条款尽到了提示义务?
这里包括在显要位置明示、加粗、加黑等方式。
第二,磨玻璃结节是否属于“发病”。
对于“发病”的界定,法院认为“发病”就是“确诊”,而保险公司也并没有举证检查发现了磨玻璃结节就是肺癌发病。
 
实际上,条款对于“发病”的定义是非常明确的:
 
渝爱保
△图片取自某重疾险条款   
 
同时满足上面四个条件,才属于“初次患有重疾”,也就是我们所说的“出险”。那么在等待期内发现磨玻璃结节,很显然就不满足上述(二)的条件。
 
磨玻璃结节是肺癌吗?磨玻璃结节是一种形态不规则的肺部结节,具有恶性癌变的可能。但是能说两者是相同的吗?确诊了吗?显然不能。
 
也是基于上面的原因,法院判保险公司败诉,应该给被保人理赔重疾。
 
实话实说,保险公司这次的拒赔是不专业的,让人失望。支持大家面对保险公司不公平的对待时去维权,保护自己的正当权益。
 
话说回来,那么通过这个案例,对我们投保也有一些提示:
 
首先,投保前需要对保障责任、免责、等待期、犹豫期等这些重要信息有了解,一定要明确自己买了什么
 
在刚才的案例有一个细节,那就是法院判定“保险公司没有尽到尽责提醒义务”。这一点也是很多保险类案件的诉讼焦点,特别是当你要告保险公司忽悠你时,这一项是必须要举证的。
 
但这一点的举证,很难。
 
比如说,买过保险就有经验,所有的长期险都要进行回访,回访时就会询问,对重要信息是不是知晓、了解?如果你的反馈是否定的,那么保险公司会一直打回访电话,直到你清晰为止。
 
可是,很多人在接回访电话就是走个流程,也没有重视回访电话。但是问题在于,如果你接了回访电话,也明确表示自己了解重要信息,以后如果出现纠纷,你就很难举证保险公司没有尽到明确告知的义务。
 
这个流程的设计也是为了保护我们,所以这里提醒大家,投保前仔细了解合同,投保完认真听回访的问题,认真回答,不明确的地方及时提出。
 
否则,在发生纠纷时,你会将自己放在劣势地位上。
 
第二,投保了保障类的产品,特别是医疗险和重疾险,最好避免在等待期内做体检。
 
虽然做体检是每个人的权利,但若因此造成合同纠纷,得不偿失。现在重疾的等待期多数是90天,医疗险更短一般是在30天。
 
这么久都等了,不在乎这几天,最好等待期结束了再去体检。
 
最后希望保险公司都能更专业一些,我们经常说服务应该有温度,但有温度的前提应该是专业。
 
这种低级错误真的实在不应该。
 
 

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