相互宝再曝理赔难!中国人寿赔了,相互宝却拒赔,用户已发起诉讼!

雷达财经 文|张凯旌 编|深海
“2018年90后女生因怀孕时精神焦虑,看医院门诊,后2021年患癌,本以为参加的相互宝可以提供30万的医疗费,没想到相互宝以她有精神病为由拒赔。”8月10日,浙江汉鼎律师事务所律师张永辉在微博中称,相互宝存在理赔难。
上述“90后女生”陈女士向雷达财经表示,中国人寿已经对自己的病症进行了理赔,但相互宝始终不愿赔付,并试图让自己证明抑郁症不是精神病。
目前陈女士计划诉诸法律途径,该案已在杭州市西湖区法院立案。
怎么证明抑郁症不是精神病?
“这个理由我真的太难接受了,我也去问过当年诊断的医生,他告诉我当时绝对不是精神病。”
2017年下半年,由于娘家的经济原因,陈女士压力陡增。根据医院开具的诊断,2018年4月,陈女士一度出现夜眠差、手脚麻木、感到失眠后精力不能回复、曾有1个月以上的情绪低落等症状,并被医院诊断出现抑郁状态。
本来随着经济压力的减轻,陈女士的情绪有所好转,但2018年12月,陈女士又开始出现情绪波动。在她看来,这次是孕激素的原因。
“孕期身体各种内分泌的改变,本来脾气就很易变。”2019年,陈女士的身体和情绪状态都有较大改善,她也于2019年12月加入了相互宝,但不幸的是,2020年12月,陈女士被确诊患上了浸润性腺癌。
相互宝的公示案例中,就有浸润性腺癌的理赔者,符合相互宝“恶性肿瘤”的互助内容。
但陈女士遭到了拒赔,相互宝给出的拒赔理由落在了对陈女士加入条件的追究上。
根据相互宝对加入者的健康要求,拟加入相互宝的自然人既往或目前不能出现下列疾病或症状,其中包括a-f六项,而精神病则被归在e项中。
一同被归为e项的疾病还有再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、帕金森氏病、癫痫、瘫痪、艾滋病、艾滋病毒携带。
按照陈女士的描述,相互宝拒赔的理由即为抑郁症归属于精神病的一种。“我只是有抑郁症状,也不是抑郁症,这只能算心理疾病。心理疾病与精神疾病在病因、临床表现、治疗预后都是有区别的。”陈女士强调。
在医学方面,心理疾病和精神病确实存在区分。
知乎上,一位在多伦多大学主修心理学的用户指出,心理疾病包括所有的抑郁、焦虑、强迫症、精神分裂、人格障碍等等,而”精神病”根据美国心理协会权威的DSM 5(精神疾病诊断与统计手册第5版),通常伴有妄想、幻想、思维/言语错乱、不正常的运动行为(包括紧张性精神分裂症)等其他负面症状中的1个或多个。
还有自称是上海师范大学教育学原理硕士的用户表示,根据《大辞海·心理学卷》,精神病亦称“重性精神障碍”,患者精神功能明显异常,且社会功能受损而不能与现实保持恰当联系。
而在疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)的精神与行为障碍类别目录中,也对抑郁障碍发作时,带有或不带有精神病性特征做了区分。
雷达财经致电相互宝客服,客服称,只要和抑郁状态、抑郁症沾边,无论是否康复,都不符合加入条件,这里的精神病泛指所有和心理疾病、精神疾病有关的病症。而当被问及为何在条款中没有明确标出精神病的具体指向时,客服则表示需要向上级汇报,三个工作日内会有答复。
律师张永辉认为,“这属于不利于当事人的扩大解释,不能加入相互宝的精神病需要严格界定其概念,不是沾边就算。另外抑郁症属不属于精神病是没有严格的界定,不知道相互宝是依据什么法律文件,认定这种情况就属于精神病?”
张永辉还称,相互宝的健康要求写的太含糊,出险后就拿出来一堆细则,明显对消费者不利,既然沾边就应该事前写清楚,给消费者知情权。否则应该参考保险法有利于当事人原则,认为不属于精神病。
 
相互宝拒赔,中国人寿理赔
“精神疾病400多种,其中焦虑症、抑郁症,失眠症等都是非常普遍的,这样中国14亿人口中试问有多少符合条件?你们鼓励大家加入,却变相拒赔,我真不知道你们让我们加入的初衷是什么?”对于相互宝拒赔的情况,陈女士表示愤慨。
据张永辉介绍,目前陈女士计划诉诸法律途径,该案已在杭州市西湖区法院立案。
值得一提的是,除了相互宝,陈女士还投了中国人寿的商业保险,后者给予了陈女士10万元的理赔。
雷达财经梳理发现,相互宝不赔付,其他保险公司赔付的案例并非首次出现。
就在4个月前,罗先生被太平洋保险公司认定为急性心肌梗塞重症,并且给予了理赔;但相互宝却以罗先生的心电图没有明确显示心肌梗塞为由,指出罗先生确诊疾病不属于条款中的重疾。
而在更早之前,还有用户在向相互宝申请赔偿时,遇到了”证明你妈是你妈”、”证明开颅是意外”等情况。

小编总结
总的来说,相互宝这类互助计划的出现也有不少积极意义的。
小编也得强调:相互宝不是保险,靠它抵御风险并不稳妥。
最好还是要配置重疾险、医疗险、意外险和寿险。真出险了,相互宝给了理赔金,那也算是惊喜。
 
另外在提醒大家,相互宝也好,保险也好,都有明确的条款约定,想给自己添置保障前,还是要将保障范围了解清楚。
像未如实告知、健康情况不符合条款约定,保险也可能不赔。

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