高端医疗险
大家好，我是喵叔。
近日，银保监会人身险部向各人身险公司发布《人身保险产品“负面清单”（2023版）》。从2018年开始，这已经是第4次发布了，监管总结日常和通报中的典型问题，不断在更新调整。
2021年只有73条内容，2022年增加到了82条，2023版又新增了8条，目前涉及90条，其中多项指向近年来爆红的增额终身寿险产品。
2023版“负面清单”新增的8条，重点都划好了，哪些方面值得重点关注，我们一起来看看。
新增内容①
产品条款表述方面，新增第二十三条：条款约定可随意变更被保险人，违背保险原理，侵害保单利益相关方的权益。
划重点：除了团险合同之外，中国内地的保险被保人都是在投保时确定的，且无法修改。
去年有个别保险公司报备的增额终身寿产品，“发明”了《变更被保险人》条款，且不存在任何条件限制，理论上可以提供无限人次变更，这意味着，3.5%复利增值可以像“传家宝”一样代代相传，成千上万年后，保险公司还要按照3.5%进行兜底赔付，这显然有悖于保险原理，这次被监管加入了“负面清单”。
新增内容②
产品设计方面，新增：医疗保险的责任免除条款中包含“被保险人用药时长符合慈善赠药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全导致慈善赠药申请未通过，或者在慈善赠药申请通过的情况下，因被保险人个人原因未领取慈善赠药而发生的药品费用”等表述，涉嫌加重被保险人义务。
划重点：对于未纳入医保的天价抗癌药，在自费一定数量后，很多都能享受国家慈善组织联同药厂提供的慈善赠药。患者最终能否使用到，要花时间申请并通过审核。
现在部分特药险要求，客户在申请保险理赔前需要先申请药企的慈善赠药，这涉嫌严重加重被保险人义务。这次纳入负面清单，也是在保护保险消费者的合法权益。
新增内容③
产品费率厘定及精算假设方面，新增：（六十九）终身寿险法定责任准备金评估采用的生命表与《中国保监会关于使用〈中国人身保险业经验生命表（2010-2013）〉有关事项的通知》中的要求不一致。
划重点：保险业经验生命表是中国保险公司依据一段时期内被保险人实际的死亡统计资料编制的生命表，被广泛用于产品定价、准备金评估、现金价值计算等各个方面。
《中国人身保险业经验生命表（2010-2013）》针对不同保险人群的特点编制出三张表：养老金业务一表+非养老金业务一表（保障型）+非养老金业务二表（储蓄型）。
根据规定，终身寿险与定期寿险、健康保险一样，应采用10-13非养老类业务一表，若采用的生命表与要求不一致，产品定价将会受到影响。
新增内容④-⑤：
产品费率厘定及精算假设方面，针对目前市场上热销增额终身寿险产品新增2条内容：（七十）增额终身寿险的定价附加费用率假设较公司实际销售费用显著偏低。（七十一）增额终身寿险的利润测试投资收益假设与公司实际经营情况存在较大偏差。
划重点：凭借利率锁定、保额递增、减保灵活等，增额终身寿近些年来爆火，也成为监管重点关注对象。
长期来看，市场利率必然走低，保险公司的投资收益也面临持续的压力，若利润测试投资收益假设超出保险公司的实际能力，保险公司后期赚不到这么多，又要按照合同刚性兑付，就会带来严重亏损。实际销售费用比定价附加费用率假设偏高，也存在同样的风险。
保险公司若想长期健康发展，利差损风险是必须要防范的！去年11月，监管曾给增额终身寿划定3大红线，不符合的立即停售，受此影响，超50多款增额终身寿下架。
新增内容⑥-⑦
产品费率厘定及精算假设方面，新增：（七十三）保险产品利润测试的投资收益假设偏离公司投资能力和市场利率趋势，存在定价不足风险。（七十四）保险产品的附加费用率超过监管规定上限或个别年龄点收益超过定价利率。
划重点：这两条主要也是为了防范利差损风险。
按照规定，利润测试的投资收益假设不能超过公司近5年平均投资收益率水平，否则保险公司将会面临一定的亏损压力。附加费用率上限，监管有明确规定，不同险种有所差异，保险公司需严格执行。
新增内容⑧
产品费率厘定及精算假设方面，新增：（七十二）养老年金产品通过调整降低产品前期的身故利益来贴补增加后期生存给付的利益，并在产品宣传时承诺超定价利率的长期高回报。
划重点：这是养老年金产品被首次提及，养老年金保险兼具保障和储蓄功能，保障体现在身故赔偿金上，储蓄则是养老年金的领取上。在选择产品时，除了对比生存利益外，身故赔偿金也需要关注一下。
微调内容
产品费率厘定及精算假设方面，第44条增加：增额终身寿险的减保规则不明确。
划重点：增额终身寿的灵活性主要体现在减保上，在需要用钱时，可以通过减保取出一部分现金价值，满足儿女教育、婚嫁、创业、自己养老等不同阶段的资金需求。
若减保规则不明确，产品的灵活性会打折，保险消费者的利益可能受损。目前，只有部分增额终身寿产品将减保规则写入了合同，这类产品值得优先选择。
写在最后
持续更新的“负面清单”，对整个保险行业都具有重大的指导意义。对监管部门来说，这是管理保险产品的重要抓手；对保险公司来说，这是开发和销售产品的重要参考；对保险代理人来说，这是维护客户合法权益的“利器”；对保险消费者来说，这是买保险时超权威的避坑指南。
如果你考虑给自己和家人选择保险，不妨把这个清单作为一个参考，选到更适合自己的产品，不清楚的地方，可以提前联系喵叔咨询。
附：人身保险产品“负面清单”（2023版）
一、产品条款表述
（一）条款文字冗长，重点不突出，不通俗、不易懂，不便于消费者阅读理解。
（二）条款中对于免除保险人责任义务的条文不统一、不集中，一些约定缺乏法律依据和判定标准、缺乏合理性。
（三）条款中对于保险人向投保人、被保险人和受益人应尽义务表述不严谨，存在误导销售隐患。
（四）条款中对于投保人、被保险人及受益人的部分可选权利表述不清，如减保权、续保权等，存在侵害消费者利益隐患。
（五）条款中设置不合理的约定限制消费者合法权利。
（六）条款中设置不合理的条款表述为误导销售提供便利。
（七）条款中保险金额约定不规范，与《保险法》规定的保险金额概念不一致。
（八）条款中关于诉讼时效的约定，与《保险法》规定不一致。
（九）条款中关于保险单现金价值退还的约定，与《保险法司法解释三》规定不一致。
（十）条款中约定的具有管辖权的法院范围，与《民事诉讼法》关于地域管辖的规定不符。
（十一）条款中约定的“社会医疗保险”范围，与《社会保险法》的规定不一致。
（十二）条款中对于理赔材料的要求不合理。如：部分产品条款中约定保险金申请需提供有效生存证明，但未对有效生存证明的具体形式做出解释；意外伤害保险产品条款中约定保险金申请除提供交管部门出具的事故认定书外，还需提供当次交通工具客票（存根）等不合理材料；人寿保险产品条款中约定身故保险金申请除提供死亡证明或户籍注销证明外，还需提供火化证明、丧葬证明等不合理材料。
（十三）条款中关于受益人的表述不规范。如：部分产品条款中受益人表述为除另有约定外第一受益人为贷款发放机构。
（十四）健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。
（十五）条款约定不合理，变相增加保险金给付条件。如：定期寿险、终身寿险产品条款中约定在被保险人身故后，不全额给付身故保险金，要按条款约定标准分期给付生存金给保单受益人；疾病保险产品条款中约定被保险人确诊所保疾病后，需生存一定期限方可获得保险金给付。
（十六）医疗保险产品条款中约定保险期间/保证续保期间届满时，公司如未收到不续保申请，则视同续保，侵害消费者选择权。
（十七）条款表述前后不一，阅读指引中案例演示的保障内容与实际条款约定不一致，存在误导销售隐患。
（十八）短期健康保险产品条款含有续保时可能调整产品费率的表述。
（十九）健康保险产品条款中约定消费者不得单独解除附加险，或者约定该产品保险金给付以其他产品保险金是否给付为前提条件，涉嫌侵害消费者利益。
（二十）利用“保险＋信托”等其他非保险金融产品为卖点进行宣传，将保险产品与信托、银行理财、基金等其他金融产品混为一谈，混淆保险产品概念。
（二十一）免责条款设置存在不合理地免除或减轻保险人责任的情况。如：护理保险产品条款中约定对细菌或病毒感染引发的保险事故免责，该约定不符合常理，侵犯消费者利益。
（二十二）短期健康保险产品条款中关于不保证续保的表述不符合监管规定，存在较为严重的误导隐患。
（二十三）条款约定可随意变更被保险人，违背保险原理，侵害保单利益相关方的权益。
二、产品责任设计
（二十四）产品设计雷同，部分报送产品严重同质化。
（二十五）分红保险产品设计异化，产品条款中包含了账户管理、保证利率等概念，与万能型产品类同。
（二十六）护理保险产品设计异化，产品设计为万能型，且护理责任风险保费占保费整体比例较低，脱离风险保障本源。
（二十七）医疗保险产品设计异化，无风险保额或保险金额低于保费，严重偏离保险保障属性，同时还提供保险资金投资增值服务。
（二十八）年金保险产品设计异化，第一年末现金价值即超过已交保费，同时条款设计灵活的加、减保额功能，实现类万能型保险自由进行账户部分领取功能，且不收取任何费用。
（二十九）保险产品保障功能弱化，护理保险产品仅包含因意外导致的护理责任；年金保险产品既无保障功能也无储蓄功能。
（三十）产品责任设计与产品定义不符，定期寿险产品包含意外伤残可选责任或生命终末期保险金提前给付责任；疾病保险产品包含生存金给付责任；护理保险产品包含一般身故责任；医疗保险产品仅承担医疗服务责任。
（三十一）重大疾病保险产品通过调整附加费用率系数倒算的方式，使产品的个别不同交费年期的年交费率调整为一致水平，存在误导销售隐患。
（三十二）健康保险产品犹豫期设置过短；等待期设置过长；等待期未以突出的方式让消费者了解。
（三十三）附加两全保险产品在费率和现价计算时考虑了主险重疾发生率，但未对主、附险比例关系进行限制，在组合销售时可能存在保险产品异化为理财产品的风险隐患。
（三十四）万能保险产品其万能账户以日为单位进行结算，结算方式不合理，存在噱头营销风险。
（三十五）疾病保险产品责任约定可根据指定机构基因检测结果调节费率水平，不符合《健康保险管理办法》要求。
（三十六）投资连结型保险产品约定犹豫期退保为退还保单账户价值，未区分投保人是否选择在犹豫期内将保险费转入投资账户的不同情况进行约定。
（三十七）保单贷款比例约定不清晰，没有约定为不超过现金价值80%。
（三十八）保险产品通过调整保险金额等方式变相延长等待期，或通过等待期内发生风险事故不全额退还所交保险费变相惩罚消费者、损害消费者利益。
（三十九）产品责任设计不合理，疾病保险产品以急性病发生且身故为给付保险金条件；年金保险产品保险责任只有年金选择权,或要求被保险人提出申请后予以给付；部分产品提供“新冠隔离”责任，扰乱市场秩序。
（四十）医疗保险条款混淆“恶性肿瘤”和“恶性肿瘤-重度”概念。
（四十一）恶性肿瘤疾病保险仅含“恶性肿瘤-重度”责任，产品定名不符合要求。
（四十二）医疗保险的责任免除条款中包含“被保险人用药时长符合慈善赠药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全导致慈善赠药申请未通过，或者在慈善赠药申请通过的情况下，因被保险人个人原因未领取慈善赠药而发生的药品费用”等表述，涉嫌加重被保险人义务。
（四十三）增额终身寿险的保额递增比例超过定价利率，存在严重误导隐患。
（四十四）增额终身寿险的减保规则不明确，减保比例设计不合理；加保设计存在变相突破定价利率风险。
（四十五）产品责任中包含满期金累积生息责任，存在严重风险隐患。
三、产品费率厘定及精算假设
（四十六）费用补偿型医疗保险产品，为追求营销噱头，在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下，盲目设定高额给付限额，并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念，夸大产品功能，扰乱市场秩序。
（四十七）保险产品预定附加费用率或初始费用为零或明显偏离实际费用水平，产品费率厘定不真实不合理。
（四十八）通过现金价值计算、退保率、费用率等精算假设参数调整，异化产品形态，变相突破产品监管规定。
（四十九）医疗保险产品其整体或部分年龄段健康管理服务费用占比过高。
（五十）长期保险产品交费期设计为2年交，存在假期交风险。
（五十一）费用补偿型医疗保险产品定价未区分社保、非社保。
（五十二）长期保险产品利润测试投资收益率假设严重偏离公司投资能力和市场利率趋势。
（五十三）保险产品保险期间与利润测试中退保率假设等所反映出的预期存续期不一致。如：公司认定为非中短存续期产品，但利润测试的退保率假设前5年已超过60%。
（五十四）保险产品费率厘定未考虑等待期因素。
（五十五）精算报告中关于已发生未报案未决赔款准备金的计提方式与精算规定要求不符。
（五十六）利润测试只选取单个模型点，未考虑业务结构相关假设的影响。
（五十七）对于保险期间一年以上的保险产品按其他合理的计算基础和方法确定保单现金价值的，未在精算报告中明确体现其计算的现金价值不低于精算规定所要求的保单年度末最低现金价值。
（五十八）对保险期间一年及以内的保险产品，保单年度中保单最低现金价值低于未经过净保费。
（五十九）含有保证续保条款的健康保险产品，未在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
（六十）采用自然保费定价的长期保险产品，未在产品精算报告中说明非平准保费责任准备金计算方法。
（六十一）通过设定不合理假设、采用偏离度较大的利润测试因子来实现利润测试新业务价值率不为负。
（六十二）万能型产品未按规定进行账户管理、确定结算利率，实际确定的结算利率与账户投资情况无关。
（六十三）重疾险产品的参数调整管理办法中设置调整疾病种类及定义。
（六十四）通过刻意调整投资连结型产品投资安排，使产品投资收益率在一定时间内为固定值，且在销售宣传时明示或暗示产品为“保证收益”，误导消费者，与投资连结型产品投资风险由消费者自行承担相违背。
（六十五）分红型产品分红演示中使用的股东、消费者之间分红比例，给予消费者的比例高于公司实际分红中给予消费者的分红比例，夸大分红利益，误导消费者。
（六十六）万能型产品条款约定只可以趸交，不允许消费者追加保费，与万能型产品交费灵活的特点相违背。
（六十七）医疗保险费率厘定年龄区间跨度过大，存在不公平定价风险。
（六十八）产品现金价值计算不符合一般精算原理，存在长险短做风险。
（六十九）终身寿险法定责任准备金评估采用的生命表与《中国保监会关于使用〈中国人身保险业经验生命表（2010-2013）〉有关事项的通知》中的要求不一致。
（七十）增额终身寿险的定价附加费用率假设较公司实际销售费用显著偏低。
（七十一）增额终身寿险的利润测试投资收益假设与公司实际经营情况存在较大偏差。
（七十二）养老年金产品通过调整降低产品前期的身故利益来贴补增加后期生存给付的利益，并在产品宣传时承诺超定价利率的长期高回报。
（七十三）保险产品利润测试的投资收益假设偏离公司投资能力和市场利率趋势，存在定价不足风险。
（七十四）保险产品的附加费用率超过监管规定上限或个别年龄点收益超过定价利率。
四、产品报送管理
（七十五）产品备案材料存在漏报、少报，材料相关信息缺失等问题。如：实际报送材料少于清单表中所载材料；部分材料的签字或用印缺失；变更备案的产品未完整报送其变更项目涉及的全部备案材料；清单表或条款中无产品编码信息等；报备的产品名称中未包含公司名称。
（七十六）审批类产品作为备案产品进行报送。
（七十七）费率改革信息表中未提供核心偿付能力数据，或未根据产品报送时间，及时更新近五年公司投资收益数据。
（七十八）费率表中费率区分的维度或涵盖的年龄范围与产品条款及精算报告中的表述不一致。
（七十九）部分产品通过电子公文传输系统报送产品备案材料。
（八十）部分保险产品报送的部分材料不属于产品备案材料范畴。
（八十一）产品备案系统报送产品信息填写错误，如：报送信息中的产品名称与条款不一致，报送日期与系统上传日期不一致等。
（八十二）精算报告或其他备案材料中引用已废止文件。
（八十三）部分公司未严格按照《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》（2015年修订）有关要求，任命不符合资质人员担任公司法律责任人；法律责任人离职未报告。
（八十四）投资连结型产品备案，未按照规定对投资账户设立等事项进行报告。
（八十五）某项产品材料附加于其他材料中，未按要求单独列报。
（八十六）已经变更备案的产品，其变更前的老产品仍未停止使用，或部分公司新开发的产品仍使用已经停售的产品名称。
（八十七）对已备案满一年但保单件数和保费规模不达标产品未按规定报送停止使用报告，或停止使用后立即复售。
（八十八）对存量产品清理不及时，对质量效率低，市场认可度、有效性不强的“僵尸”产品清理力度不够、决心不强。
（八十九）通过业务展期等方式变相销售已停售保险产品。
（九十）健康保险加费表作为单独材料报送，未包含在费率表中。
没有完美的产品，只有相对完善的搭配，如果你在保险选购过程中遇到困惑，欢迎咨询。
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喵叔来自保通保代全国Top团队“打保不平”，可能也是目前重庆最有情怀的一家保险事务所。事务所初创于2019年，擅长境内外保险咨询、资产隔离和财富传承。我们合作伙伴众多，拥有行业最全的全渠道产品线，是一个独立运营的高知保险咨询团队。不受主体公司意志和资本捆绑的我们，能够更独立、客观、综合地看待您的财富安全需求。
