华夏重疾拒赔!律师说保险合同不合理,医生说从未见过此类要求!

(本文来源于健康时报)

近日

健康时报一则新闻火了

客户花费大半家庭年收入买的保险

因不满足“心衰四级持续至少180天”

被华夏人寿拒绝赔付

医生坦言没见过这样的要求

也开不出这样的证明

律师表示合同设置不合理

— 01 —
年收入3万,每年花近2万买保险
王波,今年36岁,是河北保定市高阳县的一名网约车司机,育有两个孩子。由于爱人没有固定工作,家里的大大小小的开支,基本全靠王波跑网约车维持生计。
王波全家都在华夏买了保险,家庭年收入3万元左右,每年向华夏保险缴纳近2万元保险金。作为顶梁柱的王波,2015年8月、9月王波在华夏保险分别买了两份重疾险,将重疾险保额提高到50万元,就是为了万一得了大病,不至于拖累整个家庭。
 
— 02 —
突发重疾,等钱治病,却被拒赔
今年7月初,王波突然开始咳嗽,最开始以为是感冒,去小诊所开了药依旧不减好转,甚至开始喘不上气,去到当地县医院检查,医生让他马上住院治疗。
 
7月6日入院,7月15日出院,住院9天,经过一系列检查,最终王波被确诊为原发性扩张型心肌病,急性心力衰竭四级。出院不是病好了,而是当地治不了,王波要去北京看病,需要进行心脏移植,才有活下去的希望。

然而让一家人没想到的是,重疾险却无法在确诊后即时赔付。华夏保险的回复是“不满足心衰四级持续180天的条款规定不能得到赔付”。不予立即赔付的理由,让等钱救命的王波一家人难以接受。

— 03 —
要赔只有等身故
根据《华夏常青树重大疾病保险(2015)》合同要求,严重心肌病赔付范围为,“不明原因引起的一类心肌病,包括原发性扩张型心肌病……并且病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭,且有相关住院医疗记录显示,四级心功能衰竭状态必须持续至少180天。”
王波已经具有“扩张型心肌病、心衰四级”的确诊诊断证明,但不具备心衰四级持续至少180天的住院医疗记录。
 

“心衰四级,随时可能有猝死风险,还不算重疾吗?如何保证180天,长达半年的心衰四级的证明?这半年间,人可能都不在了。”在王波一家人看来,这样的保险合同条款匪夷所思。

 

然而,华夏保险理赔相关人员给的答案却是,如果投保人身故,可以走身故险,也会赔付50万。但如果走重疾险赔付,必须符合重疾险的合同要求,否则不能赔付。

— 04 —
医生坦言未见过此类要求

如此的保险理赔条款,设定合理吗?

北京工商大学经济学院副院长宁威认为,对于该案例中设置180天等待期是否合理,关键在于等待期是否对疾病定性起决定性作用,比如一个人发生车祸,出现昏迷,当下看可能是重疾,但经过一段时间的治疗,病情好转了,那理赔时就不属于重疾的范畴,这样的等待期是合理的。但对于一些不可逆的疾病,设置等待期是没有必要的。

记者采访了多位心内科医生,他们表示心衰四级持续180天的医学证明,医院开不了,也不是医学临床所需要的。

中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师杨进刚告诉健康时报记者,心衰四级是指患者在安静的休息状态下也会有胸闷、憋气的表现,是比较严重的状态。重疾险是一个保险条款,不是医学术语。至于说心衰四级的患者能够存活多长时间,需要具体问题具体分析,有些人可能在问题纠正后很快恢复,也有些人因病情太重,很快就会去世。

 

杨进刚表示,医院的诊断证明可以出示“当前为心衰四级”。也许,自第一次发病后存活180天的患者,可证明为心衰四级180天。但这是理论而言,具体到底如何出具证明,没听说过。

— 05 —
律师表示合同不合理

在健康时报记者调查中发现,重疾险的具体条款,存在“律师看不懂、医生不了解、保险专家无法解释”的现状。

到底什么是“心衰四级持续180天的住院记录证明?获得哪些文件才可以进行理赔?”对此,客户的保险经纪人张琪告诉记者,她多次咨询华夏保险理赔人员,但均未得到明确答复。

北京鑫诺律师事务所高级合伙人展曙光律师认为,从重疾险设计初衷而言,投保人买重疾险就是给自己买一份保障,一旦确定为重疾范畴内就应该给予赔付。“得了重疾,还必须重疾达到180天,我认为这个条款太过分了。对于重疾患者无异于雪上加霜。”

 

“对于不少重疾病的患者,生存期都达不到半年,重疾险如果因为时间设定,让大部分重疾患者不在理赔范围内,那这样的条款就是不合理的,违反了公平原则。”展曙光进一步解释,在这种情况下,投保人可以走仲裁或者法院起诉等程序,要求保险公司对不合理的条款进行变更。


— 06 —

华夏重疾理赔纠纷官司多

但大部分投保人败诉

目前,此事还没有进一步消息。

 

健康时报记者检索中国裁判文书网发现,5年间涉及华夏人寿重疾险(华夏常青树重大疾病保险)的民事合同纠纷案件超70起大部分案件是投保人理赔失败将保险公司告上法庭。这其中大部分是华夏保险胜诉,仅有一小部分为投保人胜诉。

 

有人认为,保险公司按照合同条款做事,并没有任何违规,任何人都应该在购买保险之前仔细阅读条款,如果介意,就不要购买。

也有人认为,保险条款太过复杂,存在“律师看不懂、医生不了解、保险专家无法解释”的现状,条款应该要尽量通俗易懂,为消费者考虑。

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