理赔,你需要一位专业的保险经纪人

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这件事发生在2021年的那个夏天,2021年5月1日是今年的小长假,相信不少看官也趁着小长假到处游玩了吧。这不,渝爱保的一位上海的客户(下文简称W女士)就到三亚旅游了,不幸在旅游过程中发生意外,导致右下脚轻微骨折,这本来并不是什么严重的事。

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时间轴

5月4日,于三亚游玩过程中,意外导致右下脚轻微骨折;

5月5日,W女士和我沟通意外情况,我给出合理的就医指引和注意事项(敲黑板);

5月6日,回到上海,首次到上海市第六人民医院门诊就医,花费968.94,社保0报销;

……中间有1次门诊常规复查,仅有诊金25元,发票遗失;

期间这位客户怀孕了;

6月27日,W女士身体不适,有眩晕情况,致电120,被送至上海市同仁医院就医。各项检查花费2135.96元,社保0报销;

6月27日,出现昏迷等情况,转送至上海市第六人民医院就医,主要诊断为下肢静脉栓塞、中度肺动脉高压等;

7月20日,ICU3.5天,“普通病房”19.5天,总计住院23天,总计花费37927.03元,社保报销16157.09元,自费21769.94元。

 

本来一个很小的意外,最后却是整整花费41031.93元,社保报销,16157.09元,自费总计:24874.84元。从时间轴可以看出,主要的花销是从6月27日那天开始的,6月27日那天发生了什么?最后怎么花了这么多钱?下面来逐一讲解。

 

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客户背景

这位上海的客户W女士,在2020年的时候,在我们这里配置上了保险分别为:

重疾险:50万不分组多次赔付;

意外险:a意外险:100万意外伤残/身故+3万意外医疗(0免赔,限社保内用药),b意外险:10万意外伤残/身故+1万意外医疗(0免赔,拓展社保外用药)+住院津贴;

医疗险:200万中端医疗(0免赔,无社保版)

 

一开始的轻微骨折,到后来由骨折引起的并发症,下肢静脉血栓,继而又引起中度肺动脉高压等多种并发症,因此这次的住院费用比较高。因为W女士是孕妇,所以出了ICU后转到了产科病房,方便观察。住院期间W女士女士描述,上海市第六人民医院产科病房社保是不报销的,纯自费。

 

这一连串的治疗都是和原来的意外导致的轻微骨折有关联性,都能归属到意外的范畴,意外险能帮上忙。同时发生住院,中端医疗也能派上用场。

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理赔处理

由于整个案件费用较高,因此只能递交纸质资料进行理赔。W女士住院期间,我积极跟进W女士的情况,沟通医疗记录的整理,提醒W女士出院后整理寄送理赔资料。可能由于客户大病初愈,整理资料的时候存在一些遗漏,总计邮寄了2次资料+照片补充1次,才把资料补充完整

 

经纪人的其中一个作用在这里也得到体现,收到客户资料后,先整理,确认资料完整性。W女士首次发过来的资料缺失了身份证信息、银行卡信息、门诊及住院病历,经过提醒后补充的资料还是缺少了门诊病历资料,最后的门诊病历是拍照后,由我来打印的。如果没有经纪人的把关,直接把资料递交后,保险公司审核时发现资料不足,再补充资料,再审核,理赔流程就大大延长了。资料收集完整后,剩余的就看经纪人,也就是我的发挥了。

 

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收到W女士的资料的时候,首先看到的是“三级医院A等病房,800元/天,总额15,600元,自费14,469元”报销比例仅为7.25%。我立马和W女士沟通病房情况,原来上海市第六人民医院产科病房分了3个等级,分别为800元/天、2000元/天、2500元/天,W女士就选了最低价位的病房,W女士还打趣说产科病房比ICU的床位费还贵。

 

光是床位费就占了自费费用的60%以上,所幸W女士投保的是中端医疗险,可以报销VIP和特需病房。如果选择的仅仅是普通百万医疗,这14,469元就只能自掏腰包了,这也是我一直跟客户大大们强调,医疗险优先考虑中高端医疗险的原因之一。

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接下来面临的第一个问题就是,先报销中端医疗险,还是报销意外险呢?

 

无论哪个险种都没有办法报销所有费用,中端医疗险不能覆盖5月6日的门诊就诊,另外一款产品的住院津贴还是需要申请理赔;a意外险:3万意外医疗额度的虽然高,但是不含社保外用药,A等病房也是不能报销,事后还要申报另一款产品的住院津贴;b意外险的额度只有1万,不能全额报销,其中住院津贴可以理赔,但是A等病房床位费问题也是不能报销。

 

目前有2个方案可以选,无论哪个方案都不能一次性处理完所有的理赔,需要分部处理理赔。考虑如何理赔的事情,作为经纪人的我,当然优先选择方案A。毕竟先理赔了中端医疗部分,剩余的门诊和住院津贴可以很省心就可理赔了。如果按照B方案,先理赔意外险,还要保险公司出具交割单,中端医疗还要根据意外险理赔的后的交割单进行清算,无疑增加理赔的复杂度。

 

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最终选择方案A,先给中端医疗险公司,递交理赔资料。8月31日保险公司理赔部正式签收理赔资料,9月17日正式出理赔通知书。这款中端医疗险理赔了这次意外导致的所有医疗费用,仅除外了流产的220元(生育不在保障范围内,合情合理的),总计理赔24654.84元。这是很意外的,毕竟5月6日的意外医疗本不在中端医疗险的保障范围内,但是中端医疗直接给报销下来,给中端医疗险点赞!

 

中间由于W女士的病历上出现肺动脉高压等诊断,保险公司提出了一个合理的怀疑“这位客户是否曾经患有慢性肺部疾病”,可能因此需要展开调查。当保险公司理赔专员提出这个疑虑的时候,我马上和保险公司沟通,这位客户近几年的体检报告均在投保时提交了,并且是除外责任承保。明确健康告知我们是做足,完全按照保险公司要求提交的。这轮沟通2天后,核保结论就下来了。投保的时候专业做好健康告知,理赔的时候遇到保险公司提出的问题,临危不乱,有理有据,为客户争取最大利益,这就是经纪人。

 

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处理完中端医疗险的理赔,马不停蹄处理意外险的理赔,9月19日,意外险保险公司签收理赔资料,这次意外险理赔就只需要理赔住院津贴了。

 

在9月29日和W女士确认意外险的理赔款还没到账,我立马和保险公司沟通处理,收到反馈,由于案件量大,表示会帮忙催促核保。

 

保险公司于9月30日致电给W女士,W女士没有接听,事后保险公司给W女士发送邮件,要求补充交割单原件,可惜这两次保险公司的联系W女士均没有留意,不然大概率当天就能结案了。

 

10月14日,我再次和保险公司再次沟通理赔事宜,才发现保险公司直接联系W女士,但是没有真正联系上。然后通过邮件和保险公司沟通,只需要理赔住院津贴,保险公司随机电话回访,确认无误后,保险公司当天完成结案,在10月15日理赔款到账2650元。

 

专业经纪人就是为客户分忧解难的,当客户理赔款没有下来的时候,经纪人比客户还操心。你看,W女士都完全不记得要处理理赔的事了,就是因为信任和放心。

 

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这次意外导致所产生的费用总计,41031.93元,社保报销,16157.09元,自费总计:24874.84元。中端医疗险报销:24654.84元,意外险理赔住院津贴:2650元,合计理赔:27304.84元。W女士无论在意外险还是中端医疗险,都配置了0免赔设定的,所以在理赔的时候,只需要考虑怎么理赔更加方便即可。同时庆幸的是W女士所配置的医疗险属于中端医疗险,否则有14,469元的A等病房床位费只能自掏腰包了。

 

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渝爱保说

我们常说,一份合理有效的保障方案必须包含两个方面,分别是保障全和保额足。现在很多消费者配置保障的时候都只配置重疾险,往往在发生一些意外和非重疾住院的时候,就难免从“腰缠万贯”到“两袖清风”。同时我们也一直提倡客户尽量配置0免赔医疗险甚至中高端医疗险,这样可以更好的覆盖我们的医疗资源。当真正发生风险的时候,我们可以链接到更优质的医疗资源,有更优秀的质量方案,而不是看着钱包里的钱去考虑自己的治疗方案。就拿W女士为例,如果当初她只是和大众一样只配置意外险,那么这次的事故,自己要掏腰包24,.874,84元,同时住院23天的收入损失也没有得到补充。

 

最后这个中端医疗险并没有因为W女士的理赔,就对W女士的续保区别对待。和其他人续保一样,按照往年核保结果承保,点赞!

 

整个理赔当中,W女士只需要安心接受治疗,收集理赔资料。后续和保险公司的对接、沟通理赔的事情自有经纪人跟进。客户自己可以省心,省力,只需要安心工作,等待理赔款到账。

有客户说自己在网络平台买保险也是一样的,理赔的时候自己找保险公司理赔就行,试想一下,当我们躺在医院的时候,我们还有力气和精力自己去处理理赔的事情吗?即便是我们经纪人,也是希望自己的保险有一位专业经纪人帮我们托管,好让自己安心、省心。如果是你,你会怎么选择?

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