社保真的如我们想象的那么香吗?

渝爱保

说起商业保险,很多人第一反应就是:我有社保,就足够了,商业险我不需要。

 

社保真有那么香吗?不可否认,社保是真的香!

 

我们挂在嘴边的社保其实总计包含五大板块,分别为:医疗、养老、失业、工伤、生育。而我们大众所常说的有社保就够,通常就是指医保了。而我们今天主要来探讨的也是医保的那些事儿。

 

渝爱保

前言

医保也叫基本医疗,一年三几百,甚至加点钱连门诊都可以报销。部分情况下报销比例可以高达80~90%,看着还真的挺香的。我们还记得前总理朱镕基在十五大曾说过:基本医疗保障职能是低水平的,“保”而不“包”。“保”就是让每个人都能拥有最基础的保障,“不包”就是说不是所有问题都靠基本医疗来解决。

 

那医保解决不了的问题,怎么来解决?有两个解决方案:一、发动“钞能力”;二、商业医疗保险。相信每个人都想要“钞能力”,但“钞能力”不是每个人都有,所以退一步看看商业医疗保险怎么解决我们的问题。

 

渝爱保

渝爱保

医保,保啥?

渝爱保

 

在了解商业医疗保险之前,我们先了解我们最熟悉的医保,看看医保都保什么。关于医保有几个最基础的事情需要了解:

 

1.起付线:社保报销是有起付线的,一般是500-1000元,起付线以下的费用要自己承担。

2.封顶线:社保不是无上限报销的,设有封顶线,具体看参保类型、当地的社保缴纳情况等等,通常在十几万到五十万的范围。如果有参保补充医疗,额度会有一定提升。

3.自费项目:社保目录外的药物,比如:特效药,靶向药,院外药等。需要注意的是,通常救命药都不在社保目录内,社保目录用药占药品目录不到2%。

4.自付比例:社保都是有报销比例的,并不是100%报销,报销比例外部分要自己承担。

 

大家可以看看下图,医保保的就是下图蓝色的那一小部分,能保的范围实在有限。所以医保不是万能的,同时也印证了前总理朱镕基的那句话:“基本医疗保障职能是低水平的,“保”而不“包”。

 

在普通情况下医保或许可以有较大比例的报销。一旦遇上大病、紧急情况,那就会大量使用社保目录外的药物、自费项目了,而这样的情况只能自己给钱了。所以即便现在医保覆盖面超过95%,依旧那么多人需要各种筹,动辄几十万的筹款也因此而来。

 

渝爱保

渝爱保

社保不足

渝爱保

 

医保永远都解决不了的问题有三个,一、巨额的医疗费用 ;二、医疗资源;三、医疗环境。

渝爱保

巨额的医疗费用

昂贵的药物、巨额治疗费是放弃治疗的主要原因之一,有一定比例的患者,不是不能治愈,只是要治愈所需要的药物不在社保目录内,所以不能大比例报销,从而无法得到有效的治疗。又或是整个治疗方案的预算远远超出患者的承受能力,最后只能选择放弃。

 

毕竟一个普通家庭, 能有多少存款?即便砸锅卖铁能卖出多少钱?更不要说这些锅和铁未必值钱。即便家人愿意拿出这个钱,患者又能忍心将整个家庭拖入一个经济深坑吗?而我们常见的百万医疗,往往只需要几百块就可以撬动几百万的医疗费用,上万倍的杠杆,低廉的费用,对于普罗大众来说,都是可以承受的起的。

 

举个例子

同样一个癌症(恶性肿瘤),总计50万的治疗费用,按照社保综合报销65%来计算,封顶线为30万,A只有社保,B有社保+商业医疗,C有社保+商业医疗+50万重疾,看看A、B、C这三人,各自需要花费多少钱?

A:50万*65%=32.5万,由于封顶线为30万,所以总计报销30万,剩余20万需要自费。

B:50万*65%=32.5万,由于封顶线为30万,所以总计报销30万,剩余20万有商业医疗报销,自己一分钱都不用出。

C:50万*65%=32.5万,由于封顶线为30万,所以总计报销30万,剩余20万有商业医疗报销,自己一分钱都不用出,重疾赔付50万。

 

对比下来,A付出了20万的治疗费用,B治疗费用自己一分钱不花,C不仅不用花治疗费,还获得了50万理赔,中间有着70万的差距。这还只是一个50万治疗费用的情况,如果是上百万的治疗费用,那就更不敢想了。

 

渝爱保

 

渝爱保

医疗资源

得益于随着社会的发展国家的强大,国民医保目录里也逐渐出现一些昂贵的靶向药、特效药。如果这些药品有幸进入甲类,那么报销比例就非常高了,如果稍差一些进入了乙类药物,就需要多付自付比例。但是无论进入哪个药品目录,想要报销,就要符合社保报销要求。如果不符合社保报销要求,那么即便有天大的理由,也是不能报销的。

 

举个例子:

奥希替尼–三代EGFR抑制剂(第三代靶向药)

一个用于治疗非小细胞肺癌的靶向药

 

奥希替尼在刚上市的时候,5万/盒,30颗/盒,每天需要服用一颗,一年下来费用要将近61万。自从进入社保目录(乙类)药品价格大幅降低,只需要1.5万/盒,每年18万+。如果加上社保报销每盒大概需要自费5580元/盒(每个地区可能存在一定差异),和原价将近10倍的差距,这是对群众而言是好事。

 

但是如果要社保报销,那么就要符合报销要求,详情请看下图。这个条件比较复杂(重点看红色字体),有1种情况是可以成为一线治疗方案的(一线治疗:一线化疗是指最理想、最经济的化疗方案,可首次使用,疗效较好。其次还有二线治疗、三线治疗)就是有2处基因突变,而且是晚期或者转移性的非小细胞肺癌才能使用。如果不是只能先经过TKI治疗方案,病情没有有效控制才能使用(就是二线治疗)。

 

如果达不到上面的条件,即便是属于非小细胞肺癌,很抱歉,还是都不能只用社保报销,只能花1.5万的价格购买,每年花销18万+,多少家庭一年都赚不到这个钱。

 

在美国国家综合癌症网络(NCCN)非小细胞肺癌指南等多部国际权威指南一直推荐,奥希替尼作为EGFR阳性的非小细胞肺癌一线用药。就是说,这个药品在不考虑报销(钱)的情况下,非小细胞肺癌直接使用奥希替尼会有更好的效果,预后更好,并不需要等到晚期或转移的情况,也不需要等待TKI治疗方案没有成效再使用。

 

类似的情况还有很多,虽然进了社保目录,有较大比例的报销,但是往往因为报销要求导致不能在最合适的时候,用上最好的药。

 

渝爱保

(奥希替尼医保报销说明)

 

大家都知道,美国癌症的5年生存率一直都很高,这得益于美国在癌症方面的药物研究一直是走在世界的前沿,很多药物在美国上市好几年,而我们国家由于审批、政策等原因迟迟不能引进。甚至有些药物在2015~16年的时候美国都已经上市了,到2021年的今天国内还没上市,所以两国癌症5年生存率的异常还是比较大的。如果有资源,直接到国外接受最先进的治疗,存活率大大提高。

 

渝爱保

 

渝爱保

 

医疗环境

本医疗为了尽可能照顾更多的人,所以能提供的治疗环境自然就是较为一般了。基本医疗对应的医疗环境就是我们常见的公立医院普通部,或者部分民营医院的普通部,有去过医院的人都知道,普通部人山人海,想约专家全靠抢。排队2小时,看病5分钟,拿药半小时,一点都不夸张。

 

同样是协和医院,普通部和国际部的环境可谓天差地别,更不要说和私立医院相比较了。试想一下,一个患了大病的病人,本来心情就不太好,然后还要和好几个人挤在同一个病房,有人呻吟,有人打呼噜,有人肆无忌惮大声说话,心情自然要差上几分。如果能在一个安静舒适,环境优美的地方治病,想必可以恢复更快。

 

渝爱保

 

渝爱保说

医保固然是好东西,解决了很大部分的民生问题,但是医保终究只是保障最为基本的,如果我们想要获得更为优质的医疗,那就只能靠自己了。医保和商业保险从来都不冲突,并不是对立的。

我们可以思考一个问题。我们住在小区里,我们也不会因为小区有大门(医保)就不给自己家安装防盗门(商业保险)?显然不会。

 

这个道理用在医保和商业保险身上一样说得通。大门(医保)只能帮我们初步解决问题,更深层次的问题还是需要自家的防盗门(商业保险)来解决。

 

渝爱保

如果您想了解个人或家庭专属的保障规划,

欢迎扫描下方二维码添加微信咨询哦。

如果这篇文章能够帮到你,

欢迎分享转发给身边的朋友。

渝爱保
END

文章收集自网络,如有侵权,请与我联系:90保险 » 社保真的如我们想象的那么香吗?

分享到: 更多 (0)