医疗险的既往病史和理赔尺度,5问5答

医疗险的既往病史和理赔尺度,5问5答

《医疗险的既往病史和理赔尺度,5问5答》

目前整个市场上,除了全民保普惠医疗险外,其他所有的医疗险都在合同里明确注明了:既往病史不赔。也就是你买保险之前已经患有的疾病,买了保险后也不能赔。这个问题很复杂,下面我用最简单的问答方法,以案例来解读既往病史。

1、投保前有慢性胃炎,投保后慢性胃炎住院,医疗险能赔吗?

投保前已确诊过慢性胃炎,投保医疗险后,能不能赔?我的答案是可以赔,因为保险公司无法证明你本次申请理赔的慢性胃炎属于投保前的那次导致的,也无法证明你既往慢性胃炎没有治愈。所以,如果哪家保险公司因为这种情况拒赔你,完全可以去申诉,不一定非要打官司,与保险公司理赔审核岗充分沟通就可以。下面是保险法第三十条内容,体会一下:

医疗险的既往病史和理赔尺度,5问5答

2、投保前有甲状腺结节,投保后甲状腺癌住院,医疗险能赔吗?

投保前已患有甲状腺结节,投保医疗险后因甲状腺结节或甲状腺癌住院,这种情况肯定不能赔。因为医学上来讲,结节是无法倒退的,除非你拿出充分的证据证明你投保前的结节是属于误诊。结节与癌症也属于是强关联的,如果遇到这种情况的拒赔,那就是你自己的问题,也别打官司了。

医疗险的既往病史和理赔尺度,5问5答

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3、投保前有痔疮,投保后痔疮住院,医疗险能赔吗?

投保前有痔疮,但是没有住院治疗,也没有门诊治疗。投保医疗险后因痔疮住院治疗申请理赔,然后医生在病历上写了:患者两年前有痔疮病史,两年间反复加重,今来我院治疗。

这种情况属于特别常典型的案例,如果是大公司,一般会选择拒赔,因为病历上明确写了两年前就已经有相关病史了,明摆着是先得病再买医疗险,然后才去住院申请医疗险理赔的。如果发生这种拒赔情况,可以去找保险公司好好理论,理由是:我投保前是有痔疮,但是很轻微,根本无需治疗。

4、投保后理赔过的疾病,第二年还能理赔吗?

几乎所有的医疗险,都是一年期的保险产品,第一年理赔过的疾病,第二年续保后按说就属于既往病史了。因为严格意义上来讲,你第二年续保也属于是“投保”,而第一年理赔过的疾病就等于是第二年投保前的病史,从医疗险保险合同来看这种情况是不赔的。但实际情况是:目前几乎所有的保险公司都会继续赔付。理由有两点:

  • 保险公司不至于抠这种细节来刻意拒赔
  • 第一年理赔过的疾病,属于保险公司已知晓的病史

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5、既往病史保险公司查不到,买了保险能赔吗?

比如你在医院检查时,用的是化名,检查出了比较严重的疾病,然后去买医疗险或者重疾险,不告知病史。这种情况劝你不要铤而走险,这就是骗保,情况恶劣的骗保行为,是要负刑事责任的。

即使你又100%的把握,确保保险公司调查不到证据,也千万不要这样干。你以为的100%确保查不到,那只是你还不清楚保险公司的调查能力,下面我讲个真实案例:

XX医生,检查出了甲状腺癌,检查的时候就是用的假身份信息。于是去买了多家保险公司的巨额重疾险,等待期过后又去医院做了个检查,证明自己确诊了甲状腺癌,然后申请理赔。这个骗保手法感觉上是天衣无缝,但是他忽略了一个关键问题:保险公司怀疑你了。

同时在多家保险公司投保巨额重疾险,然后等待期刚过就确诊癌症,这种情况明摆着就是骗保。几家保险公司联合调查,并向经侦队报案,时间锁定在投保前3个月,把这个时间段当地所有的三甲医院甲状腺癌的超声检查全部找出来,一个一个比照,然后发现一项可疑超声报告。后来联合几名医院专家,最终从超声和病历报告来判断,这个检测报告就是这名被保险人的。

写在最后:

上面这些问题看完后,是不是觉得医疗险的理赔实在太复杂了?到底该如何买保险才安全?你只要记清一点:不要骗保,也不要把保险公司想得都太坏了。万一有什么误会被拒赔了,只要你不是在骗保,都可以跟保险公司理赔人员进行交流和沟通的,他手里的证据只要无法100%说服你,你就有希望获得赔付。

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