理赔案例丨肺错构瘤,属于先天性疾病?拒赔合理吗?

理赔案例丨肺错构瘤,属于先天性疾病?拒赔合理吗?

在我国的重疾险和医疗险中,都会有一条关于先天性疾病的免责条款,就是说只要符合这个条款里的疾病,即便申请理赔,保险公司都可以不赔的(个别疾病条款有对应免责,此处不展开)。

 

今天来讲讲保险公司以先天性疾病拒赔的这个案例,看看保险公司拒赔合理吗?

理赔案例丨肺错构瘤,属于先天性疾病?拒赔合理吗?

 

#时间轴#

1.2017年10月18日,被保人郝女士与富德生命人寿签订“富德生命无忧A款重大疾病保险”、“富德生命附加意外门诊急诊医疗保险”、“富德生命附加住院费用补偿医疗保险(D款)”

 

2.2019年10月14日,郝女士在齐齐哈尔市医学院附属第一医院诊断为“左肺周围型肺癌”。

 

3.2019年10月24日,郝女士在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院被诊断为“肺错构瘤”,进行手术治疗。

 

4.2019年12月25日,郝女士向福德生病人寿提出理赔申请,索赔59372.01元医疗费用。

 

5.随后富德生命人寿根据合同免责条款第十条,先天性畸形、变形 或染色体异常(释义十八)–《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)。判定郝女士所患肺错构瘤属于先天性疾病,故作出拒赔的决定。

 

6.2020年4月13日,郝女士将富德生命人寿告上法庭。经审判,法院判决富德生命人寿赔偿郝女士住院医疗费用补偿保险金23759.49元。(59372.01元为治疗总费用,社保报销后自费23759.49元)

#案情详解#

首先我们来捋一捋整个案情,简单来说,就是郝女士于2017年10月18日,投保了富德生命人寿的重疾险+意外医疗+住院医疗,在2019年10月24日确诊为肺错构瘤,并实施手术。在2019年10月25日后富德生命人寿以肺错构瘤属于先天性疾病为由,拒赔相关费用。

 

那么我们就得先了解肺错构瘤到底是什么病?(详情看下图)

 

肺错构瘤,大多数为良性的肿瘤,恶性仅占0.5%左右, 所以郝女士只提出医疗费用的索偿,没有提出重大疾病恶性肿瘤的理赔申请,这是合理且正常的。

 

理赔案例丨肺错构瘤,属于先天性疾病?拒赔合理吗?

肺错构瘤是先天性疾病吗?

 

目前肺错构瘤的具体发病机制尚未完全明确,可能与基因变异或生长发育异常有关。这里只是说可能,没有说一定,所以到底是不是先天性疾病,那也没有明确说法,现今医学也没有办法进行定性。

 

理赔案例丨肺错构瘤,属于先天性疾病?拒赔合理吗?

另外我们来看看,富德生命提出的说法,根据“合同免责条款第十条,先天性畸形、变形 或染色体异常(释义十八)–《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)。判定郝女士所患肺错构瘤属于先天性疾病。”

 

下图为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)关于肺先天性畸形的分类,可见肺错构瘤并不在其中。富德生命人寿的说辞,不攻自破。

 

最后法院的判决是“对于被告富德人寿齐齐哈尔支公司提出原告郝杰所患的肺错构瘤为先天性疾病,不承担赔偿责任的辩解意见,因其提供的证据不足,无法证实其主张,故对该辩解本院不予采纳。”富德生命人寿败诉。

 

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#90保险点评#

先天性疾病虽然是在保险公司的免责条款内,但并不是保险公司说属于先天性疾病就属于先天性疾病的,保险公司做出理赔决定必须是有理有据。而这次富德生命人寿显然是理亏的,在没有足够的理由之下作出拒赔决定。

 

在收到拒赔通知书的时候先不要慌,先确定拒赔原因,然后再寻求解决办法。在我国法律是谁主张,谁举证。保险公司说这是先天性疾病,那么就要拿出证据来证明这是属于先天性疾病的范畴,如果不能明确指出是属于先天性疾病,那么保险公司还是需要进行赔付的,就行本案一样。

 

本文所述案件为“(2020)黑0206民初425号”判决书中的之事实,非虚构故事。

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