【保险纠纷】病历有瑕疵,理赔会被拒?

保险纠纷实录第27期

案例代表性:★★

前言

重疾理赔中哪种疾病占比最大?毫无疑问是恶性肿瘤,每年保险公司赔付恶性肿瘤保险金在重疾的理赔中占比为60-80%。一般情况下,恶性肿瘤确诊即赔,相比其他疾病理赔要求更为明确简单。但今天想和大家分享一个因癌症确诊资料瑕疵而产生理赔纠纷的特别案例,看看能有什么启发。

01 . 案例资料

案例来源:(2016)吉0104民初3730号

上诉人:李Y新

被上诉人:新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司

涉及产品:祥和万家特享款两全保险及附加08特享款定期重大疾病保险、康健吉顺定期防癌疾病保险

【保险纠纷】病历有瑕疵,理赔会被拒?

02 . 事件经过

 购买 

李Y新在2013年11月19日与新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司签订祥和万家特享款两全保险,附加08特享款定期重大疾病保险,合同约定生效之日起一年后,初次发生重大疾病的,可获得重疾保险金10万元

 

又于2015年2月16日,购买了三份康健吉顺定期防癌疾病保险,保额为2万元、2万元和3万元,三份合计保额7万元,合同约定生效之日起一年后,初次患合同约定的癌症,给付5倍保险金额。另同时约定自确诊癌症之日起,按照实际住院天数给付癌症住院津贴保险金,日付额为保险金额的1%

 出险 

2016年5月11日,李Y新因病到吉林省肿瘤医院进行治疗,依据病历,李Y新认为其被诊断为右乳癌。乳腺癌属于重大疾病定义中的恶性肿瘤,根据合同约定附加08特享款定期重大疾病保,可赔付保险金10万元,三份康健吉顺定期防癌疾病保险合计应赔付35万元,住院10天,癌症住院津贴共计7000元。

 拒赔 

新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司认为“右乳癌CT2N0MOMⅡa期”的诊断并不明确李Y新认为其住院时间为10天,但新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司主张其实际住院时间为9而且门诊手册中诊断日期为5月5日,但病理诊断5月6日才出来,病历当中有一项检查“乳腺钼钯摄片8×10英寸”对确诊癌症有重要意义,但对方并没有进行此项检查,因此拒绝赔偿。

 理赔条款详情 

根据《附加08特享款定期重大疾病保险》,5.4.1对恶性肿瘤定义如下:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。+下列疾病不在保障范围内:++(1)原位癌;++(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;++(3)相当于Ann+Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;++(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);++(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(如为女性被保险人,则不包括此项);++(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

03 .法院判决

 核心争议 

法院认为:当事人对于自己的主张,有责任提供证据李Y新与新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司签订的四份保险合同系双方的真实意思表示,且不违反相关法律、行政法规的强制性规定,应当认定合法有效。本案的争议焦点在于原告李Y新提供的病例资料是否能明确疾病诊断,达到合同约定的理赔标准。

 

李Y新在庭审中提供的病历能够证明其患右乳癌的事实,被告虽基于病历中瑕疵提出原告未患病的抗辩,但未对此提供相应证据,且原告提供的该医院证明对病历中的书写瑕疵作出了合理解释,故对被告的该项抗辩,不予支持。

 

李Y新主张的癌症住院津贴法院予以支持,但根据原告李亚新提供的病例记载,实际住院天数应为9天,李亚新主张住院天数为10天,没有事实依据,法院不予支持。

据此,依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:

 

一、告新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即给付原告李亚新重大疾病保险金人民币100000.00元、癌症确诊保险金人民币350000.00

元;

 

二、新华人寿保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即给付原告李亚新癌症住院津贴保险金人民币6300.00元;

 

三、驳回原告的其他诉讼请求。

04 .大鱼总结

如何确诊患有癌症?例如乳腺癌,主要以观察和触诊,影像学检查和病理学检查为主,其中病理学检查是诊断乳腺癌的黄金标准,目前,国际上较通用的是由国际抗癌协会(UICC)和美国抗癌协会(AJC)联合制定的TNM分期法。

 

以乳腺癌为例,如T2N0M0是指原发肿瘤的最大径为2~5厘米,腋及胸骨旁淋巴结无转移,无远处转移,属临床ⅡA期。本案中李Y新诊断为“右乳癌症CT2N0MOMⅡa期”,事实上已经属于乳腺癌床ⅡA期

本案争议点主要在于病历瑕疵,但法院认为属于形式性瑕疵,医院内部对病历书写的管理存在漏洞。例如报告检查其实是做了,但是没有保存,或者报案的时候忘记提交了,以至于影响了后期理赔。此案经过医院出具证明、法官的调查,结合全案证据材料,通过事实印证李亚新提供的医疗机构病历可以证明其患右乳癌的事实。不能因为病历中的形式性瑕疵而否定整份病历材料的真实有效性。

 

另外,住院津贴部分,法院依据有效的出入院记录,支持了保险公司观点调整住院津贴补偿天数。可见,保险赔付也是摆事实讲道理的,确诊了什么疾病,医学依据是什么,怎么住院治疗的,都按实际情况来赔付,该赔的一分不少,不符合的也不会多赔。

最后,购买保险后出险了,我们应该注意什么?

 

首先,务必保留好第一手就诊资料,为后续理赔做好准备。例如重疾险、意外险、医疗险和防癌险出险后,提供有效就诊就医资料,申请理赔,是保险理赔常规要求。保险理赔依据是什么?就诊病历、确诊报告,这些第一手就医资料都是有效证明是否可以申请赔付的依据。

 

其次,报案后,如保险公司对理赔结果有异议,我们是可以与保险公司进行沟通协商的,需要补充什么资料、有什么证明缺失,列好清单,回医院提取或开具证明补交。有效沟通也是解决问题的好方法,避免最终对簿公堂,费时、费力又费心。本案大概率是被保人和保险公司之间缺乏沟通导致需直接上升到司法途径来解决,双方缺乏对各自诉求和标准的客观认识。

 

最后,由于保险、医学相对专业复杂,在理赔中如果遇到困难自己无法解决的,可以第一时间和自己的保险服务人员取得联系。求助专业人士,从有理赔经验的保险从业人员获得有效帮助,少走弯路,在这里就更加必要了。

 点击1V1咨询

文章收集自网络,如有侵权,请与我联系:90保险 » 【保险纠纷】病历有瑕疵,理赔会被拒?

分享到: 更多 (0)