新进展!129万一针天价药有机会进医保了?

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大家好,我是喵叔。

每年的医保药品目录调整,都是举国关注的年度大事。它关系着10多亿人的用药问题。最近,国家医保局正式公布了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》,共343种药品正式通过,其中包括CAR-T药物瑞基奥仑赛。

这意味着,这款129万一针的天价药,距离进入医保又进了一步。它真的能纳入医保,用医保报销吗?这也是很多人关注的。

舆论目前普遍认为:几无可能。

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CAR-T药品为何天价?

去年6月、9月,两款CAR-T细胞治疗药品相继在国内上市,至今已治愈数百名癌症患者。

2019年6月,上海的陈阿姨被确诊弥漫性B大细胞瘤,经过治疗后又复发,一度已经绝望。

2021年6月30日,上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长及其团队为陈阿姨单采细胞。

2021年8月2日,专家们将CAR-T细胞回输回陈阿姨的体内。

2021年8月底,陈阿姨在PET-CT检查下,发现体内暂时没有癌细胞,症状完全得到了缓解,并于8月26日出院回家。

到2022年6月,陈阿姨做了3次回访。医生表示:回访结果比较理想,将有90%的几率可完全治愈。

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虽然效果确实“神奇”,给了很多癌症患者生的希望,但高昂的价格却让人望而却步。

目前国内有两款CAR-T药物上市—阿基仑赛和奥仑塞,定价分别是120万/针、129万/针,打一针相当于没了一套房。

不只是中国这么贵,全球获批的所有CAR-T药物定价都贵到惊人。国外定价在37.3万美元和47.5万美元之间,折合人民币在241万至307万之间,国内相比已经便宜了一半,但也远远超出普通家庭的承受能力。

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为什么这么贵?背后自然不是无缘无故的。

CAR-T 不是一种药,而是一种“私人定制”的“细胞疗法”,需要根据每个人的情况进行专属定制,每位患者的“药物”都是不同的,无法一次性大批量生产,且病人只需要用一次,不用反复化疗、放疗,也不用开刀动手术,就可以让癌症患者“治愈”,这么看来贵也是有贵的道理。

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“天价药”为何无缘医保?

我们都知道,进了医保目录的药品,用到才能刷医保卡报销,医保目录外的自费药,全部都要自掏腰包,它们绝大部分都是天价靶向药、抗癌药等。

就拿129万一针的 CAR-T 药品来说,没进医保目录,医保一分钱也不能报销!很多人都希望,疗效这么好的抗癌药能进医保,以此来降低治疗费用。但现实却困难重重,国家去年就努力过。

去年11月医保谈判,CAR-T产品阿基仑塞也通过了初步形式审查,但并未进入医保目录谈判环节。国家医保DRG付费技术指导组组长郑杰就此回应过:高达120万元的抗癌药,价格远超医保基金承受能力和老百姓负担水平,不具备经济性。

天价药进医保,还有太长的路要走。

医保基金不够用

一个现实是:我国居民医保人均筹资只有800元,其中三分之二来源于财政补助,人均一年就交了两三百。

本来医保池子里的钱就不多,分给昂贵的天价抗癌药,普通病人可能就没钱吃药了。

作为一项国家福利政策,我国医保的定位就是“保基本”,即解决全国大部分人看病难的问题,天价药进医保,确实利好少部分人,却可能挤掉更多人看小病的报销份额,这和医保设立的初衷不符。

纳入医保也不一定能报销

此前曾有多款“天价药”进入医保形式审查名单,并通过大幅降价被纳入医保。但它也滋生了另一个问题:买不到!

之前,江苏就有位肺移植患者家属将医院告上了法庭。就因为医生开的药在医保目录内,但需要去药店自费买,总花费50多万。

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这种纳入医保的药品,在医院内买不到的情况并不少见。原因也很现实,医保基金总额有限,落到每个医院的医保报销额度也是有限的,天价药从医院走,超额的可能性就很大,超出的需要医院自己负担,医院怎能愿意?

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普通人怎么吃得起天价药?

道理都懂,但面对天价的“抗癌神药”,穷人难道只能放弃生存的希望吗?

答案当然是不!

虽然大部分与医保无缘,但天价药一直是商业保险领域的“宠儿”。

商业医疗险的存在价值,本身就是作为医保的补充,解决医保不能报销的医药费,自费药就在它的保障范围内。

以市面上热销的百万医疗险为例,它不限医保目录范围,医保不能报的自费药也能报,且报销比例100%,最高可报销几百万元。自去年开始,不少保险公司还将CAR-T疗法直接纳入保障范围,或拓展到院外肿瘤特药清单中,用到就有机会100%报销。

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如果自身的财务储备,不足以应对“天价药”风险,转嫁给商业保险是一个明智的选择。

一、惠民保

惠民保的保障范围一般都含10多种肿瘤特药。据不完全统计,目前已有30多个城市惠民保的特药清单出现了CAR-T的身影,包括上海沪惠保、长沙惠民保、山西晋惠保、苏州苏惠保、北京京惠保等,选择产品时可以作为参考指标之一。

二、百万医疗险

众安尊享e生2022、平安健康百万医疗(保证续保版)、安盛天平卓越馨选、蓝医保长期医疗等多款百万医疗险,将国内上市的2款CAR-T疗法药品纳入特药清单,在院外使用到,有机会100%报销,最高可以报销几百万。

三、高端医疗险

高端医疗险的保障责任更为全面,有的先天性疾病、既往症都能保,细胞免疫疗法本身就在保障范围内,用到可以全额报销。

四、重疾险

确诊恶性肿瘤,重疾险就直接赔一笔钱,这笔钱不限用途,可以弥补收入损失,也能拿到看病买药,包括支付CAR-T药品费。在预算充足的情况下,重疾保额尽量高一些,面对大病风险,将更有底气应对。

五、增额终身寿

这是一种保“钱”的保险,在利率下行时期,借助保险锁定利率,让财富稳定增值,相当于提前储备一条现金流,满足孩子教育、自己养老、医疗支出等多方面的资金需求。

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写在最后

医保目录每年调整一次,分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价等环节,顺利通过所有环节,才能最终被纳入国家医保药品目录。

今年如果进展顺利,11月份将公布新版的医保药品目录,明年1月1日落地执行。129万元一针CAR-T药品,最终能不能进医保药品目录,让我们共同期待!

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