住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图

大家好,我是喵叔。

先来分享一个真实的保险理赔案例:

王先生住院,社保报销后个人自付2.9万,他所购买的医疗险,竟然一分钱都没赔。这事儿一度闹得沸沸扬扬,最后咨询保险公司才发现:原来是产品保障范围上出了问题。

王先生购买的产品只报销医保范围内医疗费用,免赔额1.8万。而王先生自掏腰包的2.9万,社保内的只有1.6万,没有达到免赔额,因此无法报销。

医疗保险解决“看病贵”问题,堪称人人必备的一张保单,相信很多人手里都有。但同样买了一份医疗险,有人报销了几十万,有人报销一半,有人一分钱不报,差距为什么这么大?

背后当然是有原因的,这就涉及到医疗险的保障范围!这是很多人的盲区,什么免赔额、不限社保、扩展自费药、仅限社保内…….

区别究竟在哪里?今天我们就来详细聊聊,教你快速看懂医疗险的报销范围。

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(1)

医保是怎么报销的?

商业医疗险是医保的补充,解决医保不能报销的医药费,我们先来看医保是怎么报销的。

众所周知,医保并不是什么都报,它有起付线、封顶线、报销比例,还有报销目录范围,即常说的3大目录:医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。

3大目录内的费用,才能按规定报销。其中:

药品目录:分为甲类、乙类,甲类100%报销,乙类报销65%-90%,剩余的自掏腰包。目录外的药品费统称为自费药,特效药、昂贵药大多在这里面,医保一分不报。

诊疗项目目录:一般的治疗检查费,医保能报一部分,而挂号费、病历工本费、体检、疫苗、美容、减肥、矫正等项目,医保是不报的。

服务设施目录:主要报销普通病房床位费,特需病房/高端病房床位费、急救车费、住院陪护费、洗理费、文娱活动费等都得自己掏钱。

大家看一下医保结算单,总金额、进入报销范围的金额、自费金额、部分自负金额等,数据一目了然。但无一例外,每次进出医院,多多少少总有一部分需要个人自费。

这就是为什么,我们需要补充商业医疗险,医保不能解决的医疗费用,商业医疗险可以报销,且可突破医保目录范围,自费药、进口药、靶向药……都能覆盖,医保搭配商业医疗险,才能真正解决高额医疗支出风险。

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(2)

商业医疗险怎么报销?

商业医疗险是医保的补充,在医保报销的基础上进行理赔,它主要分为3大类型:

一、限医保目录内

医保目录范围内的医疗费,社保不能报的,它来报。举个例子:乙类药医保报销了70%,剩余的30%,它就能报,医保目录范围外的自费药等,仍是无法报销。

二、医保目录内+自费药

在医保目录范围的基础上,扩展了自费药,自费诊疗项目和自费服务设施,仍是无法报销。

三、不限医保目录范围

无论是医保内还是医保的费用,只要是治疗过程中合理且必需的费用,它都能报销,包括自费药、膳食费、急救车费、护理费等等。

从保障范围上,不限医保目录>医保目录内+自费药>仅限医保目录内,在选择医疗险产品中,优先选择不限医保目录范围内的,报销范围最广泛,更少碰到“这也不赔、那也不赔”的情况。

开头提到的理赔案例,就是因为只报销医保目录内费用,才最终导致一分不赔,如果是不限医保目录、报销比例100%的百万医疗险,2.9万扣除1.8万免赔额,将可以获赔1.1万元。

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(3)

买了商业医疗险,为什么一分不报?

即使是不限医保目录范围,医疗险也不是什么都能报的,甚至可能一分不报,原因主要有以下6点,买保险时一定要注意:

一、低于免赔额

免赔额相当于医保的起付线,目前市面上最热销的百万医疗险,免赔额通常是1万,社保报销后,自费金额高于1万,它才会开始报销。

免赔额的设计,将一大波小额理赔拦在门外,降低了保险的赔付率,产品的价格也随之降低,这就是百万医疗险杠杆高的一大原因,每年最低花百元,就能买到几百万高保额。

如果住院1分钱都想赔,可以在百万医疗险的基础上,补充一份小额住院医疗,或直接选择0免赔的中高端医疗险,1万元以下的小毛小病住院费也能报销掉。

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(4)

二、等待期内出险

医疗险都有等待期,短的30天,长的90天,等待期内因疾病就医,产品是不赔的,这主要是为了防止逆选择情况的发生,也就是知道身体有异常了,才去买保险,这也保护了其他投保人的正当利益,毕竟理赔的钱,可是大家的钱!

喵叔提醒,买完保险、在等待期内,尽量不要去医院检查,以免查出一些疾病,影响到之后的理赔。

三、既往症

投保前已有的疾病,之后的住院治疗,商业医疗险大部分都是不赔的。如果保既往症,一大波得病的人将疯狂买买买,保险公司赔付率居高不下,保费均摊到大家头上,将是一个“天价”,这显然是行不通的。

至于什么是既往症,行业内没有统一标准。一般来说,已治愈的感冒、咳嗽等小毛小病不是既往症,高血压、糖尿病、抑郁症、反复发作的慢性胃炎等属于既往症。大家在投保时重点关注产品健康告知,全部满足再买。

四、触及免责条款

产品什么情况不赔,在保险合同的责任免除中有明确列明,医疗险的一般包括:故意犯罪;酒驾、无证驾驶;打斗、被袭击;先天性疾病、遗传性疾病;非疾病性治疗,包括预防性、康复性、保健性、整容整形等治疗;精神疾病治疗;生育、牙科或视力矫正相关治疗;高风险运动;中草药、营养补充类药品;战争、暴乱、核辐射等。

下图为尊享e生2022医疗险的免责条款,不同医疗险的“责任免除”有所不同,具体看条款~

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(5)

五、未用社保先报销

医疗险一般都是在社保报销的基础进行理赔,以百万医疗险为例:买的有社保版,先用医保报销,报销比例才是100%,未用医保报销,报销比例只有60%。之前曾有保险客户断缴了居民医保,查出乳腺癌后,医疗险只报销了60%,自费了4万多,实在是遗憾。

医保是国家福利,保证续保、可报销既往症,建议一定要参保,有工作的人参加职工医保,无工作的可以灵活就业身份参加职工医保,也可参加居民医保。

六、进错医院

市面上绝大部分医疗险一般都是要求二级及以上公立医院,有些则要求二级或以上综合性或专科医院、二级及以上医保定点医院,具体以条款或特约要求为准。

大家可以通过网上查询、电话咨询医保局、医院等方式,来查询家或公司附近的医院等级,就诊时发现非指定医院,马上!立刻!把挂号费退掉,调头走人换一家,这时候还来得及!

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(6)

写在最后

人生第一份保险买什么?很多人的选择都是:医疗险!医疗险是社保的有力补充,能报销社保不能报的医药费,解决“没钱吃药看病”的问题。

在实际投保和使用时,一些技巧一定要注意:不限医保目录范围、免赔额低、报销比例高、免责少的,更好~如果不知道怎么选择,可以联系喵叔咨询~

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎添加我的私人微信(waitmi)咨询。

每日排坑,要么劝退,要么买对。坚持原创不易,如果认可这篇文章,烦请阅读后多多分享以示鼓励,谢谢!

保单托管限量免费,添加喵叔微信后回复“保单托管”,可免费获得托管名额。

喵叔来自保通保代全国Top团队“打保不平”,可能也是目前重庆最有情怀的一家保险事务所。事务所初创于2019年,擅长境内外保险咨询、资产隔离和财富传承。我们合作伙伴众多,拥有行业最全的全渠道产品线,是一个独立运营的高知保险咨询团队。不受主体公司意志和资本捆绑的我们,能够更独立、客观、综合地看待您的财富安全需求。

住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?插图(7)

文章收集自网络,如有侵权,请与我联系:90保险 » 住院花了几万块,医疗险竟然一分都不赔?

分享到: 更多 (0)