关注!天价救命药纳入医保,可能并没有你想的那么好

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大家好,我是喵叔。

前段时间,有一个官司在网上引起了热议:一名患者因为肺移植术后感染,多次在江苏无锡市人民医院住院治疗,治疗期间需要的“注射用硫酸黏菌素”等药物,这些药物医院没有采购,让家属在医院一楼的药房自费购买。后来家属发现,自己先后花费50万元自费采购的药物,写在江苏省的医保报销目录中,原本可以报销。家属与医院协商无果,和医院打起了官司,并找媒体曝光此事。

这也是国内第一起因为医保问题而起诉医院的案件,可能很多朋友看到这个会觉得迷惑不解,毕竟患者也没有什么做得不对,诉求也都是合情合理的,对于医院和医生来说,其实也有不少的无奈和委屈。究其原因,其实也跟我们当下的医保政策息息相关。

大家应该也有看到,从本月1日起,医保目录正式扩容,当时还上了热搜。

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3月1日起执行的新版医保目录,新增了119种药品,其中包括17种抗癌药,目录扩容至2800种,药品价格平均降幅高达50.64%。

很多上万甚至几万块的靶向药直接降价到几千甚至几百块:

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按理说,这些好药进入医保目录,可以大大减轻患者的负担,可是在实际操作中,可以发现,依然存在非常大的问题,比如出现根本就买不到这个药的情况。

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买不到的“医保报销”药

央视《经济半小时》曾经报道过一个病人王先生,因为患有非小细胞肺癌,想要有效治疗,需要使用靶向药“克唑替尼”,而这种药也是纳入了医保的报销范围。

但是,王先生的家人跑遍了大部分医院都被告知买不到,也就意味着通过医保也无法获得报销。克唑替尼的市场价是5万块一盒,按照一个月一盒的频率,每月的靶向药花费在5万块,对绝大多数普通家庭来说,这样的花费无异于天价

而医院如果能买到这个药,价格仅需5千元,再加上医保报销,前后费用相差数十倍,完全是天壤之别。

其实,这样的情况很常见,很多纳入医保的药品在医院都没法买到。根据中国药学会对1420家二、三级样本医院的统计数据显示,2018-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药,截止至2020年3季度,进院 的比例仅仅为15%-25%。

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前面说的这两个案例其实都是这样,并不是说是医生和医院太黑,他们也有各种各样的委屈和无奈。

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如履薄冰的医院

在以前,进口抗癌特效药都是自费,价格昂贵,给患者带来很大的经济负担,虽然贵,好歹能买得到,后面越来越多的抗癌药纳入了医保,有机会获得报销,但这类价格高昂的药品,到最后却可能需要自费购买。

为什么呢?

主要有两个原因。第一个属于医保的控费,医保部门每年会给医院一定的医保使用额度,超过这个额度的费用,便需要医院自己负担。其实这样设置的初衷,是为了让医生能合理使用医疗资源,控制医疗费用,确实也在一定程度上减轻了医保资金的压力与患者就医的负担。

但是这种简单粗暴的方式带来的后果就是,没有医生敢给患者开高价药,医生一边在给病人开药,可能还得一边计算费用,如果是遇到一个需要大量需要高价药的病人,医保资金很容易就透支了。

再一个原因,很多医院为了控制药物使用,都强制规定了“药占比”的指标,即医生开出处方时,药物费用占病人所有费用的百分比。比如一个病人看病, 一共花费了200块钱,其中拿药花了100块,那么其药占比就是50%。

最开始设置药占比的目的其实是为了监督医生合理用药,减轻病人的医疗费用负担,而在实际操作中,往往导致了很多医生不敢开药,特别是那些高价药,如果一开,药占比就超标了,医务人员往往也会受罚。

虽说2019年以后,单一药占比考核被合理用药综合指标取代,但是紧箍咒依然存在,医生也得挣钱养家,不可能一直被扣钱,患者又必须用药,那怎么办呢,医院药房干脆就不进这些高价医保药,让患者自己外购,而为了避免患者买到假药,很多医院又悄悄在医院内设立独立于药房的自费药房。

通过这种操作,医院就把那些拨付的医保资金难以负担的高价药,变成了事实上的“自费药”。

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赠药项目停止

除此以外,也有很多业内人事反对靶向药进入医保,其中的一个理由便是,相关药品进入医保目录,慈善机构的援助项目就会停止。

中华慈善总会其实有一个赠药项目,让很多肿瘤患者受益。一些药厂考虑到部分贫困人群买不起高价药,所以会分配一些到慈善项目,让穷人们可以申请到低价甚至免费用药,而一旦这些药进入了医保目录,那么相关药厂便会停止赠药项目,反而让贫困人群没法享受高价药。

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喵叔的话

当然,除了前面说的药占比和医保控费以外,医院还会有药品品规限制、药品零加成等要求,这些也都间接导致了这些抗癌特药等高价药品,很难在医院里买上。

看上去是医保的锅,其实它也很难,毕竟作为普惠型社会保障,医保的覆盖面广、参保人经济状况差距悬殊,再加上大家缴纳了一个较低水平的保费。医保基金结余年年减少,人口老龄化加剧,用药的人也越来越多,不控制一下,根本不够花。

所以医保的目的,并不是让每个人都能用到最好的药去治病,而是让尽可能多的人能享受到基础的保障。小病可以指望医保,但是面对大病真的就够呛。

所以,从喵叔的角度来看,建议大家有能力的、身体过关的尽量配齐商业保险,才能最大程度减少财物损失。

比如最基础的选择带有肿瘤特药保障的百万医疗产品,对于治疗恶性肿瘤常见的靶向药,这类产品均可以报销,比如尊享e生系列、超越保2020等产品。

不过,这类产品有一个小小的问题,那就是对于肿瘤特药的赔付规则都是要求如果以社保身份购买,但未先用社保结算,社保范围内赔60%,非社保内赔100%,也就意味着,那些进了医保目录的昂贵药,医院没药,院外自行购药,很有可能就只能赔付到60%(当然这并不绝对)。

解决办法要么考虑专门的肿瘤特药险,要么考虑选择无社保版本的百万医疗产品。还有一种方法则是,选择保障更全、价格更贵的中高端医疗险,除了肿瘤外购药可以报销以外,非肿瘤外购药也可以全额报销。

说到底,医保不是啥都保,有份商业保险至少可以让我们不被医保所限,也能更有底气去享受更好的医疗资源。

没有完美的产品,只有相对完善的搭配,如果你在保险选购过程中遇到困惑,欢迎添加我的私人微信(waitmi)咨询。

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