理赔，你需要一位专业的保险经纪人

这件事发生在2021年的那个夏天，2021年5月1日是今年的小长假，相信不少看官也趁着小长假到处游玩了吧。这不，渝爱保的一位上海的客户（下文简称W女士）就到三亚旅游了，不幸在旅游过程中发生意外，导致右下脚轻微骨折，这本来并不是什么严重的事。。。。。。

5月4日，于三亚游玩过程中，意外导致右下脚轻微骨折；

5月5日，W女士和我沟通意外情况，我给出合理的就医指引和注意事项（敲黑板）；

5月6日，回到上海，首次到上海市第六人民医院门诊就医，花费968.94，社保0报销；

……中间有1次门诊常规复查，仅有诊金25元，发票遗失；

期间这位客户怀孕了；

6月27日，W女士身体不适，有眩晕情况，致电120，被送至上海市同仁医院就医。各项检查花费2135.96元，社保0报销；

6月27日，出现昏迷等情况，转送至上海市第六人民医院就医，主要诊断为下肢静脉栓塞、中度肺动脉高压等；

7月20日，ICU3.5天，“普通病房”19.5天，总计住院23天，总计花费37927.03元，社保报销16157.09元，自费21769.94元。

本来一个很小的意外，最后却是整整花费41031.93元，社保报销，16157.09元，自费总计：24874.84元。从时间轴可以看出，主要的花销是从6月27日那天开始的，6月27日那天发生了什么？最后怎么花了这么多钱？下面来逐一讲解。

这位上海的客户W女士，在2020年的时候，在我们这里配置上了保险。分别为：

重疾险：50万不分组多次赔付；

意外险：a意外险：100万意外伤残/身故+3万意外医疗（0免赔，限社保内用药），b意外险：10万意外伤残/身故+1万意外医疗（0免赔，拓展社保外用药）+住院津贴；

医疗险：200万中端医疗（0免赔，无社保版）

一开始的轻微骨折，到后来由骨折引起的并发症，下肢静脉血栓，继而又引起中度肺动脉高压等多种并发症，因此这次的住院费用比较高。因为W女士是孕妇，所以出了ICU后转到了产科病房，方便观察。住院期间W女士女士描述，上海市第六人民医院产科病房社保是不报销的，纯自费。

这一连串的治疗都是和原来的意外导致的轻微骨折有关联性，都能归属到意外的范畴，意外险能帮上忙。同时发生住院，中端医疗也能派上用场。

由于整个案件费用较高，因此只能递交纸质资料进行理赔。W女士住院期间，我积极跟进W女士的情况，沟通医疗记录的整理，提醒W女士出院后整理寄送理赔资料。可能由于客户大病初愈，整理资料的时候存在一些遗漏，总计邮寄了2次资料+照片补充1次，才把资料补充完整。

经纪人的其中一个作用在这里也得到体现，收到客户资料后，先整理，确认资料完整性。W女士首次发过来的资料缺失了身份证信息、银行卡信息、门诊及住院病历，经过提醒后补充的资料还是缺少了门诊病历资料，最后的门诊病历是拍照后，由我来打印的。如果没有经纪人的把关，直接把资料递交后，保险公司审核时发现资料不足，再补充资料，再审核，理赔流程就大大延长了。资料收集完整后，剩余的就看经纪人，也就是我的发挥了。

收到W女士的资料的时候，首先看到的是“三级医院A等病房，800元/天，总额15,600元，自费14,469元”报销比例仅为7.25%。我立马和W女士沟通病房情况，原来上海市第六人民医院产科病房分了3个等级，分别为800元/天、2000元/天、2500元/天，W女士就选了最低价位的病房，W女士还打趣说产科病房比ICU的床位费还贵。

光是床位费就占了自费费用的60%以上，所幸W女士投保的是中端医疗险，可以报销VIP和特需病房。如果选择的仅仅是普通百万医疗，这14,469元就只能自掏腰包了，这也是我一直跟客户大大们强调，医疗险优先考虑中高端医疗险的原因之一。

接下来面临的第一个问题就是，先报销中端医疗险，还是报销意外险呢？

无论哪个险种都没有办法报销所有费用，中端医疗险不能覆盖5月6日的门诊就诊，另外一款产品的住院津贴还是需要申请理赔；a意外险：3万意外医疗额度的虽然高，但是不含社保外用药，A等病房也是不能报销，事后还要申报另一款产品的住院津贴；b意外险的额度只有1万，不能全额报销，其中住院津贴可以理赔，但是A等病房床位费问题也是不能报销。

目前有2个方案可以选，无论哪个方案都不能一次性处理完所有的理赔，需要分部处理理赔。考虑如何理赔的事情，作为经纪人的我，当然优先选择方案A。毕竟先理赔了中端医疗部分，剩余的门诊和住院津贴可以很省心就可理赔了。如果按照B方案，先理赔意外险，还要保险公司出具交割单，中端医疗还要根据意外险理赔的后的交割单进行清算，无疑增加理赔的复杂度。

最终选择方案A，先给中端医疗险公司，递交理赔资料。8月31日保险公司理赔部正式签收理赔资料，9月17日正式出理赔通知书。这款中端医疗险理赔了这次意外导致的所有医疗费用，仅除外了流产的220元（生育不在保障范围内，合情合理的），总计理赔24654.84元。这是很意外的，毕竟5月6日的意外医疗本不在中端医疗险的保障范围内，但是中端医疗直接给报销下来，给中端医疗险点赞！

中间由于W女士的病历上出现肺动脉高压等诊断，保险公司提出了一个合理的怀疑“这位客户是否曾经患有慢性肺部疾病”，可能因此需要展开调查。当保险公司理赔专员提出这个疑虑的时候，我马上和保险公司沟通，这位客户近几年的体检报告均在投保时提交了，并且是除外责任承保。明确健康告知我们是做足，完全按照保险公司要求提交的。这轮沟通2天后，核保结论就下来了。投保的时候专业做好健康告知，理赔的时候遇到保险公司提出的问题，临危不乱，有理有据，为客户争取最大利益，这就是经纪人。

处理完中端医疗险的理赔，马不停蹄处理意外险的理赔，9月19日，意外险保险公司签收理赔资料，这次意外险理赔就只需要理赔住院津贴了。

在9月29日和W女士确认意外险的理赔款还没到账，我立马和保险公司沟通处理，收到反馈，由于案件量大，表示会帮忙催促核保。

保险公司于9月30日致电给W女士，W女士没有接听，事后保险公司给W女士发送邮件，要求补充交割单原件，可惜这两次保险公司的联系W女士均没有留意，不然大概率当天就能结案了。

10月14日，我再次和保险公司再次沟通理赔事宜，才发现保险公司直接联系W女士，但是没有真正联系上。然后通过邮件和保险公司沟通，只需要理赔住院津贴，保险公司随机电话回访，确认无误后，保险公司当天完成结案，在10月15日理赔款到账2650元。

专业经纪人就是为客户分忧解难的，当客户理赔款没有下来的时候，经纪人比客户还操心。你看，W女士都完全不记得要处理理赔的事了，就是因为信任和放心。

这次意外导致所产生的费用总计，41031.93元，社保报销，16157.09元，自费总计：24874.84元。中端医疗险报销：24654.84元，意外险理赔住院津贴：2650元，合计理赔：27304.84元。W女士无论在意外险还是中端医疗险，都配置了0免赔设定的，所以在理赔的时候，只需要考虑怎么理赔更加方便即可。同时庆幸的是W女士所配置的医疗险属于中端医疗险，否则有14,469元的A等病房床位费只能自掏腰包了。

我们常说，一份合理有效的保障方案必须包含两个方面，分别是保障全和保额足。现在很多消费者配置保障的时候都只配置重疾险，往往在发生一些意外和非重疾住院的时候，就难免从“腰缠万贯”到“两袖清风”。同时我们也一直提倡客户尽量配置0免赔医疗险甚至中高端医疗险，这样可以更好的覆盖我们的医疗资源。当真正发生风险的时候，我们可以链接到更优质的医疗资源，有更优秀的质量方案，而不是看着钱包里的钱去考虑自己的治疗方案。就拿W女士为例，如果当初她只是和大众一样只配置意外险，那么这次的事故，自己要掏腰包24,.874,84元，同时住院23天的收入损失也没有得到补充。

最后这个中端医疗险并没有因为W女士的理赔，就对W女士的续保区别对待。和其他人续保一样，按照往年核保结果承保，点赞！

整个理赔当中，W女士只需要安心接受治疗，收集理赔资料。后续和保险公司的对接、沟通理赔的事情自有经纪人跟进。客户自己可以省心，省力，只需要安心工作，等待理赔款到账。

有客户说自己在网络平台买保险也是一样的，理赔的时候自己找保险公司理赔就行，试想一下，当我们躺在医院的时候，我们还有力气和精力自己去处理理赔的事情吗？即便是我们经纪人，也是希望自己的保险有一位专业经纪人帮我们托管，好让自己安心、省心。如果是你，你会怎么选择？